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            医疗机构过错与责任认定中的框架思维与本质思维
            2021.09.07来源:华夏医界网

              医疗损害责任案件,总体来讲,分为两大方面,一方面是确定医院是否承担责任以及责任大小,一般需要司法鉴定;另一方面确定赔偿数额。对于第一方面,是案件的核心和关键。而对于处理第一方面的问题,不仅仅是需要医学与法律专业知识,还需要有框架思维与本质思维,才能比较全面地分析问题,避免遗漏和偏离重点。举一个造影剂过敏的案例。

              一、案件的基本情况:

              患者因乳腺炎住院治疗。乳腺彩超提示:双侧乳腺增生,左侧乳腺炎声像图表现。化验检查:白细胞计数升高,中性粒细胞百分比升高。诊断为:非哺乳期乳腺炎,诊断明确。经过治疗,病情好转。

              到了入院后的第四天,医生建议进行磁共振强化检查。在磁共振检查过程中,患者出现昏迷,出现过敏性休克。

              二、医疗过错与责任的分析方法:

              遇到案件,不是一上来就找具体医院的诊疗行为哪个地方是错的。而是先考虑分析判断的方法。一上来直入主题,虽然简单,但这是本能的第一反应,往往会先入为主,挂一漏万。

              所以说,先考虑好分析方法,然后再行动。就如建房子一样,要先设计图纸,再进行施工。

              分析案件,会用到框架思维与本质推理,全局视角以及排除合理怀疑。

              分析方法:

              1、框架思维:首先抓住主要问题,建立起案件的框架。

              2、本质推理:其次,在病理生理的层面对案件进行分析,患者的症状、体征能否与病理生理的变化相符合?

              3、全局视角:再次,全面考虑案件的次要问题和其他问题,本质推理,避免遗漏。

              4、排除合理怀疑:最后,提出可能出现的问题,逐一排除。

              三、案例具体分析过程

              第一步、框架思维:先“由果到因”反向建立分析对错的框架,寻找核心问题,然后再“由因到果”正向去分析。

              建立分析的框架:

              1、患者的损害后果:过敏性休克;

              2、过敏反应发生以后,抢救措施是否及时、正确?有没有存在延误治疗?

              3、过敏性休克的原因:磁共振强化中造影剂引起过敏反应。

              4、造影剂引起过敏的原因:造影剂引起过敏反应是造影剂固有特性,还是存在药物质量缺陷?

              5、进行磁共振强化,有无履行知情告知义务?

              (1)医生需要考虑强化检查的风险,有无预见,是否进行了告知?如果医生没有告知,侵犯了知情同意权,应当承担侵权责任。

              (2)如果进行了告知,是否告知了真实的病情,相关的风险,以及替代方案,有无采取必要的防范措施,如果有替代方案没有告知,也不符合法律规定,需要承担相应的责任。

              6、磁共振强化:是否具有必要性,是否具备适应症?如果没有必要性,医院存在过错,需要承担责任。

              7、原发病的诊断治疗,是否正确?

              第二步、医院过错与责任的分析:根据患者的症状、体征以及法律法规、诊疗规范,分析医院的诊疗行为是否存在过错。

              (一)原发病的诊断、治疗,是否正确?

              住院病历记载:患者因“左乳房胀痛不适伴发热”住院治疗。乳腺彩超提示:双侧乳腺增生,左侧乳腺炎声像图表现,并左侧腋窝淋巴结肿大。白细胞计数升高,中性粒细胞百分比升高。诊断为:1.非哺乳期乳腺炎(左);2.双侧乳腺增生。

              乳房局部胀痛、发热,彩超显示乳腺炎,化验检查中性粒细胞升高,符合非哺乳期乳腺炎(左),诊断明确。患者经治疗后病情好转,磁共振强化检查之前,治疗方案是符合诊疗规范的。

              (二)非哺乳期乳腺炎(左)确诊,不需要进行磁共振强化检查,医生为患者实施磁共振强化检查存在过错,医院应当对因此给患者造成的全部损害后果承担责任。

              1、根据《钆特酸葡胺注射液》的说明书:钆特酸葡胺可导致过敏反应,休克。磁共振强化检查,存在过敏性休克的风险,有可能造成严重后果。(未发现造影剂质量缺陷)

              2、根据患者的症状体征、彩超以及化验检查,以及治疗效果,均能证实患者非哺乳期乳腺炎诊断明确,不需要进行进一步的检查。磁共振强化检查缺乏必要性。

              3、即使需要确诊,需要进行的是组织学病理检查,而不是磁共振检查。医生为患者实施磁共振检查没有任何依据,为患者实施磁共振强化检查没有任何依据,存在重大过错。

              根据《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》:“组织学病理检查是非哺乳期乳腺炎分类诊断和确诊的主要依据。对于辅助检查,乳腺超声是首选的影像学检查方法。并且该专家共识指出,磁共振成像对非哺乳期乳腺炎的诊断和鉴别意义不大,不建议作为非哺乳期乳腺炎的常规检查项目。”

              根据以上的事实完全能够证实,是医院医生的过错,为患者实施了根本没有必要性的磁共振强化检查,造成了患者出现过敏性休克的损害后果。

              如果不进行磁共振强化检查,就不会出现过敏性休克等损害后果,因此,医院应当因医生过错(为患者实施了没有必要性的磁共振强化检查)给患者造成的全部损害后果承担责任。

              实际上,到这个层面,医院的过错已经很明确。案件的核心问题是,医院为患者实施了缺乏必要性磁共振强化检查,因造影剂过敏导致的所有损害后果,均由医院承担责任。

              前面的推理是建立在本质上的推理,有客观的依据和诊疗规范作为证据。但是,我们还需要考虑案件中的其他方面的过错,虽然不是主要问题,但是还是应当全面考虑的。

              (三)医院医生进行磁共振强化检查之前,未取得患者书面同意,未告知患者相关的风险,医院应当承担全部责任。

              《侵权责任法》第五十五条:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

              医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”

              《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条:条例及本细则中下列用语的含义:“特殊检查、特殊治疗:是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

              (一)有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;

              (二)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

              (三)临床试验性检查和治疗;

              (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”

              1、磁共振强化需要造影剂,根据《钆特酸葡胺注射液》的说明书:钆特酸葡胺可导致过敏反应,休克。

              医生在进行磁共振强化检查之前,应当告知患者进行磁共振强化检查存在过敏性反应以及休克的风险,并取得书面同意。

              但是医生为患者实施磁共振强化没有告知患者有过敏性休克的风险,没有取得书面同意,侵犯了患者的知情同意权,应当对因此造成的后果承担责任。

              2、磁共振检查对非哺乳期乳腺炎的诊断和鉴别意义不大,不建议作为非哺乳期乳腺炎的常规检查项目,组织学病理检查是非哺乳期乳腺炎分类诊断和确诊的主要依据。

              医生并未告知组织学病理检查是非哺乳期乳腺炎分类诊断和确诊的主要依据,没有告知磁共振检查对非哺乳期乳腺炎的诊断和鉴别意义不大,侵犯了患者的知情同意权,应当对因此造成的后果承担责任。

              如果医生履行告知义务,如实告知磁共振检查对非哺乳期乳腺炎的诊断和鉴别意义不大,并且存在过敏性休克的危险,患者会拒绝这项检查,不良后果就能够避免。因此,医生违反法律规定,为患者实施磁共振强化检查未取得患者书面同意,未告知患者相关的风险,侵犯了患者的知情同意权,存在过错,对因此导致强化过程中发生过敏反应,医院应当承担责任。

              严格来讲,侵犯知情权的前提是特殊检查和治疗是符合诊疗规范的,只是没有取得患者知情同意,或者没有告知患者替代方案。

              这个案件的本质是医生为患者实施磁共振检查缺乏必要性,或者说是实施了一个错误的检查,不论医生是否尽到知情告知义务,都需要承担责任。并且进行病理学检查属于正确的检查措施,不属于替代方案。所以,医院的错误的本质不是侵犯知情同意权,而是为患者实施了没有必要的磁共振强化检查。但是,客观上医生确实没有履行告知义务,没有取得患者的书面同意,过错是存在的,所以还是要分析的。

              (四)患者有青霉素过敏史,医生更不应该为患者实施没有必要的磁共振强化检查。

              根据《钆特酸葡胺注射液》的说明书:钆特酸葡胺可导致过敏反应,休克。

              这种过敏反应是造影剂固有特性,没有证据证明与患者体质(青霉素过敏)有关。

              磁共振强化检查,存在过敏性休克的风险,有可能造成严重后果。如果说青霉素过敏,增加造影剂的过敏可能,在患者有青霉素过敏史的情况下,医生更要考虑到磁共振强化检查有可能引起过敏性休克,更不应该为患者实施磁共振强化检查。

              (五)在患者出现过敏性休克之后,延误了诊疗,加重了损害后果。

              磁共振造影检查有过敏的风险,医生应当考虑到磁共振检查的风险,进行检查前应当做好过敏性休克的必要的抢救措施准备。医生没有准备必要的抢救药物和抢救措施,由此导致需要转到急诊进行抢救,医生没有在患者出现过敏反应时立即进行抢救,延误了治疗。

              第三步:全局视角:全面考虑案件的不利因素和医院可能抗辩的问题,避免遗漏。

              根据以上的分析,可以看出医院实施磁共振强化检查缺乏必要性,对此产生的不良后果都要承担责任。加之医生没有履行告知义务、延误抢救,这些问题是对第一个主要理由的强化和补充。而在这些理由之中,有客观检查、有诊疗规范的依据,证据是充分的。

              我们还需要进一步考虑,患方自身疾病对不良后果是否有影响?患者是否存在青霉素过敏,对不良后果是否有影响?

              1、过敏性休克与患者自身疾病无关。

              患者是非哺乳期乳腺炎,诊断是明确的,治疗后病情好转。即使需要确诊,需要进行组织病理学检查,而不是磁共振强化检查。患者的自身疾病不会造成过敏性休克。所以,过敏性休克与患者的自身疾病有关。

              2、患者对青霉素过敏,不影响医院责任的承担。

              钆特酸普胺引起过敏性休克,是该药物固有的特性,与青霉素过敏体质没有必然的相关性。并没有证据证实青霉素过敏体质更容易发生过敏性反应。

              即使相比较于一般人群,青霉素过敏体质人群在使用钆特酸普胺时更容易发生过敏性反应,但是因为患者的疾病并不需要磁共振强化检查,不进行磁共振强化检查,就可以完全避免过敏性休克的发生,所以,患者对青霉素过敏,不影响医院责任的承担。

              第四步、排除合理怀疑:提出可能出现的问题,逐一排除。

              在这个案件中,医院实施磁共振强化检查缺乏必要性,对因此发生过敏性休克等所有不良后果都要承担责任。这是案件的核心与关键问题。

              在这个案件中,还存在医生没有履行告知义务等问题,这些问题是对第一个主要理由的强化和补充。

              对于医院可能的抗辩理由以及患者自身疾病的影响,也进行了考虑。过敏性休克的原因,是造影剂导致,证据充分。对于患者损害后果的因素,排除了自身疾病和特殊体质因素影响。

              在这个案件中,就案件本身来讲,没有合理的怀疑因素,对于能考虑的问题基本上都考虑到了,没有发现遗漏。

              医院实施磁共振强化检查缺乏必要性,对因此发生过敏性休克等所有不良后果都要承担责任。就医院责任而言,应当是全部责任。但是,需要注意的是,此类件,鉴定专家一般不会认定全部责任,在实践中遇到的类似案件中,没有认定全部责任的案例。

              综上所述,对于医疗纠纷案件中,对医疗机构过错以及责任的确定,要遵循一定分析方法和思维框架,避免先入为主,一叶障目,不见泰山。

              就如这个案件,如果一上来就去找医院的问题,可能会只看到过敏反应之后的抢救问题,案件的核心问题没有注意到,案件的处理就会偏离本质,事实的真相就被掩盖了。相反如果按部就班,按图索骥,一步一步的分析,就有可能避免遗漏,就能够找到事实的真相,正确处理案件。

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