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            体系构建 | 基于结构—过程—结果模型的医院感染管理效果分析?
            2021.10.15来源:感控工作间

              新型冠状病毒传播速度快,易引起医院感染聚集,甚至暴发公共卫生事件,严重威胁全人类的生命安全。一些特殊人群,如新生儿、孕产妇等,处于特殊的免疫状态,一旦发生院内感染,病情进展相对普通人更重更快,需要格外加强防护。因此,医院感染管理就是预防和控制院内发生的交叉感染,保护患者安全和医务人员安全,保障医疗安全,这具有极其重要的作用。本研究以结构—过程—结果模型为管理框架,进行了某省级妇幼保健院在新冠肺炎疫情背景下应急状态的医院感染管理现状实践与对策研究。

              结构-过程-结果模型介绍

              SPO模型由美国医疗质量管理之父Donabedian在《医疗服务质量评价》中首次推出,并确定了可用于评估医疗服务质量的3个维度:结构(Structure,S)、过程(Process,P)和结果(Outcome,O)。S是指医疗机构中组织机构、诊疗范围及项目、总床数、人力资源配置等;P是医疗机构运行的效率质量,如各类制度流程、诊疗路径、措施督查、培训考核等;O是医疗机构终末质量,包括门急诊病人量、手术量、住院率、发病率、医院感染率、剖宫产率、死亡率等。SPO模型是常用于全面评价管理对象医疗卫生服务质量的经典模型。

              妇幼保健院医院感染管理现状

              本研究选取某省级三甲妇幼保健院,其现有床位800余张,工作人员1000余人。住院患者中多为孕产妇、新生儿和儿童,处于特殊的免疫状态,抵抗力差,更容易发生医院感染。但是医院感染也是可以预防和控制的。医院感染管理主要是在医疗机构内进行患者和医护人员的院内感染预防和控制管理工作,保护患者安全和医护人员安全,保障医疗安全。该院感染管理办公室现有医院感染管理专职人员3名,符合每250张床位配备1名专职人员的要求。

              专职人员均为临床和护理专业,有一定的临床知识和院感经验,但是管理知识和能力不足。院领导对医院感染的重视程度不足。医务人员院感知识和个人防护意识不强。医院感染管理的主要工作是全面综合性监测和目标监测,为回顾性调查,未能起到对临床存在问题及时干预和指导作用,培训后未考核,不能评价培训效果等。医院感染管理模式及工作方法有待转变,需要借鉴先进的管理模型进行医院感染管理实践。

             基于SPO模型的省妇幼保健院医院感染管理实践

              SPO模型广泛应用于许多领域,医药卫生管理领域也有应用。但涉及医院感染管理的研究较少。本研究运用SPO模型为管理框架,在传染性突发公共卫生事件背景下,进行了妇幼保健院预防与控制医院感染管理的实践。

              结构:妇幼保健院医院感染管理结构设计

              SPO模型实施后在疫情背景下,该院立即启动应急预案,在医院感染管理三级网络(医院感染管理委员会、感染管理办公室、科室感染管理小组)基础上,院长为总指挥和负责人,各职能部门相关人员组成医疗救治组、门急诊预检分诊组、院感防控组、后勤保障组、安全保卫组、健康宣传组等,构建疫情流行期间医院感染管理的组织结构。多部门协作联防联控,明确职责和分工。

              过程:妇幼保健院医院感染管理过程强化

              1.制定并优化医院感染管理制度和流程

              根据国家政策、指南等,从医务人员管理、患者管理、物品管理、手卫生、个人防护、消毒隔离、环境监测、医疗废物、信息系统预警和传染病报告管理等方面,制定和修订各项制度和流程,规范行为,有效控制医院感染。

              2.强化预检分诊与发热门诊工作

              强化预检分诊工作,分类引导就诊。设置3道防线:第一,在门急诊预检分诊,根据体温和流行病学史进行分诊;第二,在各专科门诊和病区入口处,继续监测体温,询问流行病学史;第三,由接诊医师再次询问流行病学史,患者签字确认。发热门诊是传染性疾病,特别是呼吸道传染病疫情防控期间实施患者筛查隔离诊疗救治工作的特殊重点部门,严格区分三区两通道,减少患者和医务人员的院内交叉感染。

              3.进行全员多层次培训

              以往常规培训模式培训形式较为单一,培训对象无法做到全员覆盖,为了减少上述弊端,SPO模型实施后依据医疗、护理、工勤、管理等不同岗位分专业培训,针对重点部门重点环节分层次培训,进行宣传手册、现场操作、专题讲座、线上线下相结合等分形式培训。

              4.落实督导检查机制

              制定考核标准,院感专职人员定期或不定期巡查医务人员各项制度流程落实情况。针对不规范行为现场反馈,指导整改,并追踪整改情况。培训前后对参加培训的医务人员通过问卷星进行医院感染知识考核,评价考核效果。

              5.分级调配物资

              根据不同岗位不同风险等级制定相应防护标准和分配方案。将发热门诊、预检分诊点、急诊、CT室作为一级保障,优先及时足量配置防护用品;将临床其他科室和医技科室作为二级保障,限量发放,供其备用;将行政管理、后勤总务等作为三级保障,发放普通医用口罩,合理应用有限资源。

              6.运用多形式健康教育

              通过互联网、微信公众号、手机App、视频、电话等方式进行健康宣教,提高公众防控意识。

              7.针对孕产妇和新生儿特殊人群采取专项防控措施

              产前主要包括产科门诊防控、孕产妇和儿童居家防护宣教、孕期检查管理、孕产妇的转诊会诊、产时分娩过程中产房手术室防控、产后管理、新生儿院内感染防控。使用专用的新生儿转运车转运危重症新生儿,设置新生儿隔离病室,减少新生儿家长病房探视,改为视频探视。

              结果:妇幼保健院医院感染管理结果导向

              妇幼保健院医院感染管理结果主要从以下指标进行评价:发热门诊建设和医务人员情况、住院患者医院感染率和感染部位情况、工作人员手卫生依从性、培训考核成绩。选取2020年1—6月SPO模型实施后为观察组,2019年1—6月SPO模型实施前为对照组,比较两组上述指标前后变化情况。医院感染的判断标准参照2001年卫生部印发的相关标准。

              1.发热门诊建设和医务人员情况

              该院为新冠肺炎非定点收治医院,设有发热门诊,含2个诊室、2个留观室,独立的收费、检验、药房、影像等功能室,诊室设置、布局流程符合要求。配备有临床经验、接受过传染病医院感染管理知识培训的医务人员,疫情流行期间配备2名医生、2名护士、1名工勤人员。实行24小时值班制。2020年1—6月,该院发热门诊患者共153人,及时安排就诊。无新冠肺炎疑似患者和确诊患者。医护人员零感染。

              2.院患者医院感染率

              SPO模型实施后我院住院人数较实施前减少,总医院感染率下降,产科和新生儿病区医院感染率下降,差异有统计学意义(P<0.05)。具体情况见表1。

              3.住院患者医院感染部位分布

              该院住院患者医院感染部位中,两组感染部位前五位均为呼吸系统感染、血液系统感染、尿管相关尿路感染、泌尿道感染、手术切口感染。具体情况见表2。

              4.工作人员手卫生依从性

              实施SPO模型后观察组手卫生总依从性85%,较实施前上升,医生、护士的手卫生依从性从78%和89%上升至82%和90%。护士的手卫生依从性明显高于医生。

              5.培训前后考核情况

              使用问卷星对医护、医技、管理、工勤人员进行医院感染知识考核,培训后考核总成绩较培训前上升。各重点科室成绩均有上升,差异有统计学意义(P<0.05)。具体情况见表3。

              对策与建议

              1.结构:明确医院感染管理组织机构定位

              在医院感染管理三级网络(感染管理委员会、感染管理办公室、科室感染管理小组)的基础上,还应建立各临床科室感控医生和感控护士队伍,医院感染管理的职责应该落实到每一名医护人员。临床医务人员是执行医院感染防控措施的主体,各科室兼职的感控人员起着连接临床和感控的作用,在一定程度上可以提高临床医护人员医院感染防控的意识。

              医疗机构是疫情感染防控的一线,钱东福等指出,需加强建设医疗机构疫情防控应急体系。某大型综合性医院党委部门充分发挥党组织的领导核心作用、先锋模范作用,形成分组领导协作机制等[7]。进一步健全相关法制体系,做到依法科学精准防控。加强对违反疫情防控行为的执法力度,为疫情防控工作提供有力的法律保障。

              2.过程:优化医院感染管理过程

              医院感染管理过程从人员、环境、物品、技术多个角度制定并不断优化各项制度和流程。发热门诊合理的分区和分通道设置是实施一切医院感染防控措施的物理屏障基础,从而有效避免感染的发生。疫情期间,住院人数明显减少。但是由于产科的特殊性,孕产妇住院人数并未减少,医务人员同样繁忙。通过SPO模型的实施,住院患者医院感染率下降。手卫生是全球公认的有效预防和控制医院感染的方法之一。

              SPO模型实施后工作人员手卫生依从性有所提高。通过患者参与监督方式和电子监控方式等可进一步提高手卫生依从性。有研究表明,院感培训实施后,医务人员院感知识考核成绩普遍提高,重视度、积极性、执行力显著增加,医院感染率降低,证明医院感染培训具有降低医院感染率的作用。有学者在工作生活和微信交流中,随时观察工作人员的心理“恐慌”,及时给予干预沟通,缓解其恐惧情绪,从而更好地执行各项防控措施。陈家应等指出,应及时关注弱势群体和重点人群的健康照护需求,使用远程医疗、电话、网络咨询等多重手段了解并解决公众的医疗需求,进行科学精准指导,减少感染的传播。

              相较于传统的诊疗模式,互联网远程医疗在疫情期间更有优势,特别有利于孕产妇远程产检和胎心监护,使用网络视频开展孕妇学校健康教育,减少外出接触他人导致交叉感染的风险。做好公众健康教育是预防传染性疾病的关键,要进一步加强对居民公共卫生科普知识的宣教,防控关口前移。

              3.结果:细化医院感染管理评价体系

              公众感控意识提高,戴口罩和手卫生等防护措施执行到位,特别是学校停课、公共场所关闭,呼吸道感染明显下降。在住院患者中实施SPO模型下的强化院感管理措施,包括单间安置、佩戴口罩等,同样可以减少院内交叉感染,切断呼吸道传播途径,降低呼吸系统感染率。本研究中仅使用了住院患者医院感染率、医务人员手卫生依从性和培训考核成绩等,通过使用SPO模型,上述指标均有所改善。可进一步增加调查医院感染管理其他指标,如手术部位感染率、多重耐药菌感染率、治疗性抗菌药物使用率、抗菌药物使用前微生物送检率等,有利于了解医院感染管理工作中存在的问题和不足,并及时加以解决。

              进一步完善基于SPO模型的医院感染管理评价体系。加大绩效考核中医院感染管理所占的权重比例,提高医院感染预警意识并及时上报,提高医院感染管理质量和管理水平,促进医院整体发展。

              SPO模型运用在新冠肺炎疫情背景下省妇幼保健院医院感染管理实践中,摸索出一套应急状态下的科学化、精准化的医院感染管理模式,对降低住院患者医院感染率、保护医务人员安全和患者特别是孕产妇和儿童安全、保障医疗安全有重要意义,值得在妇幼保健院医院感染管理工作领域实施和应用。

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